2019年，藥品集中采購進(jìn)入新的發(fā)展時(shí)期。這一時(shí)期，集中采購有了明確的指導思想——“帶量采購、招采合一、保證使用”。隨著(zhù)“4+7”帶量采購的全面推開(kāi)，我國藥品和醫用耗材領(lǐng)域的集中采購改革也將進(jìn)一步深化。

今年年初以來(lái)，我國在高值醫用耗材領(lǐng)域推進(jìn)改革，致力于實(shí)現“降虛高、強規范、嚴管理、促發(fā)展”等改革目標。7月31日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《治理高值醫用耗材改革方案》，明確了帶量采購、醫保準入、取消加成、兩票制、一物一碼等相關(guān)政策實(shí)施的時(shí)間表。這些舉措將對我國高值醫用耗材行業(yè)生態(tài)產(chǎn)生重要影響，并將促進(jìn)行業(yè)健康發(fā)展。

筆者結合當前藥品領(lǐng)域“4+7”帶量采購試點(diǎn)及近年來(lái)我國醫用耗材集中采購的實(shí)施情況，對目前我國醫用耗材領(lǐng)域集中采購的趨勢進(jìn)行總結。

帶量采購成主題

今年1月，國辦印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《試點(diǎn)方案》），提出“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的總體思路，并將具體措施明確為“帶量采購，以量換價(jià)；招采合一，保證使用；確保質(zhì)量，保障供應；保證回款，降低交易成本”。

國家藥品監督管理局、國家衛生健康委、國家醫療保障局等部委相繼出臺《關(guān)于加強藥品集中采購和使用試點(diǎn)期間藥品監管工作的通知》《關(guān)于做好國家組織藥品集中采購中選藥品臨床配備使用工作的通知》《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)醫保配套措施的意見(jiàn)》等配套文件。

以上文件的密集出臺，令“帶量采購、招采合一”成為當前醫用耗材集中采購的“主題”，也是其未來(lái)發(fā)展方向。

實(shí)現控費的長(cháng)期目標

國務(wù)院總理李克強對2018年全國醫改工作電視電話(huà)會(huì )議作出重要批示，要求“堅持以人民為中心的發(fā)展思想，持續加大醫療、醫保、醫藥聯(lián)動(dòng)改革力度，努力在降低虛高藥價(jià)、深化公立醫院改革、完善基本醫保和分級診療制度、發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康等方面取得新突破，更有效緩解群眾看病難看病貴問(wèn)題”。

可見(jiàn)，降低藥品及醫用耗材價(jià)格已成為階段性工作重點(diǎn)，而集中采購將是最直接和有效的手段。

搭建全國招采平臺

今年3月，國家醫保局召開(kāi)全國藥品耗材招標采購平臺建設座談會(huì )，明確了平臺在數據、業(yè)務(wù)功能、監測監管、統計分析與決策支持、數據共享、價(jià)格管理等方面的需求。

將要搭建的藥品耗材招標采購平臺并非旨在實(shí)現對省級平臺的取代，而是將作為“樹(shù)干”，與各?。▍^、市）平臺形成的“樹(shù)枝”一起組成上下分支、層次分明的招標系統，使產(chǎn)品價(jià)格更加透明，同時(shí)也更有利于相關(guān)部門(mén)的監管。

醫保支付方式改革發(fā)揮作用

2017年6月28日，國辦印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》，就進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革作出部署，明確了“保障基本、建立機制、因地制宜、統籌推進(jìn)”四大原則，并將主要目標定為，“到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務(wù)，全國范圍內普遍實(shí)施適應不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降”。自國家醫保局成立以來(lái)，按病種付費、DRGs試點(diǎn)等政策積極推進(jìn)，“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風(fēng)險分擔機制顯效，醫保與集中采購緊密結合、互相作用的時(shí)代正開(kāi)啟。

“兩票制”范圍擴大

截至2018年底，我國藥品采購領(lǐng)域已全面推行“兩票制”。在醫用耗材領(lǐng)域，目前已有廣東、福建、四川、安徽、江西、江蘇、陜西、河北、河南等約三分之二的省份發(fā)文，明確將在全省或省內部分試點(diǎn)城市醫用耗材采購中實(shí)行“兩票制”。根據《治理高值醫用耗材改革方案》的要求，醫用耗材領(lǐng)域實(shí)施“兩票制”的完成時(shí)間為2020年底前。

“零加成”政策持續推進(jìn)

2017年11月，國家發(fā)展改革委印發(fā)《關(guān)于全面深化價(jià)格機制改革的意見(jiàn)》，重申將深化公用事業(yè)和公共服務(wù)價(jià)格改革，鞏固取消藥品加成成果，進(jìn)一步取消醫用耗材加成，優(yōu)化調整醫療服務(wù)價(jià)格，擴大按病種、按服務(wù)單元收費范圍和數量。隨后，明確了加強高值醫用耗材價(jià)格監管的四個(gè)重點(diǎn)，即：取消耗材加成，調查成本價(jià)，出廠(chǎng)、口岸及產(chǎn)地、周邊零售價(jià)公開(kāi)，高值醫用耗材納入醫療服務(wù)項目打包降價(jià)。

目前已有北京、天津、四川、安徽等14 個(gè)省份及揚州、合肥等試點(diǎn)城市開(kāi)始或計劃實(shí)施醫用耗材“零加成”政策。到2019年底，醫用耗材領(lǐng)域將全部實(shí)施零差率。隨著(zhù)“兩票制”和按病種付費等政策的推行，未來(lái)，醫用耗材的采購價(jià)格將繼續下降。

醫保支付標準需建立

2017年6月28日，國辦印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》，指出，“醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環(huán)節，是調節醫療服務(wù)行為、引導醫療資源配置的重要杠桿”。目前，醫用耗材領(lǐng)域的醫保支付改革勢在必行，但當前開(kāi)展的省份不多，此項改革尚處于探索階段。

天津市率先對全市所有公立醫療機構的一次性醫用耗材實(shí)行基準價(jià)管理，醫保按照基準價(jià)報銷(xiāo)，醫院議價(jià)越多，收益越大。浙江等省份則表示將參照藥品醫保支付標準，研究高值醫用耗材醫保支付標準。

省市兩級集中采購并存

國家鼓勵各?。▍^、市）對集中采購方式進(jìn)行探索，允許醫改試點(diǎn)城市自行采購，鼓勵跨區域及專(zhuān)科醫院聯(lián)合采購。目前，各?。▍^、市）開(kāi)展了對新型集中采購方法的嘗試，這些方法有跨區域聯(lián)合采購、集團采購聯(lián)盟（GPO）、價(jià)格談判等。

目前，我國尚未系統地提出適用于所有產(chǎn)品的集中采購方案，但可預測，現階段我國醫用耗材集中采購將沿用以往的模式和管理思路，采用省級和地市為主的集中采購模式。各地可探索“帶量采購”的新方法，在實(shí)踐中豐富和完善藥品及醫用耗材集中采購機制。

“直接掛網(wǎng)+議價(jià)談判”成主流模式

2015年，《關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》《關(guān)于落實(shí)完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見(jiàn)的通知》發(fā)布，提出“分類(lèi)采購”的思路，并把集中采購規范為雙信封制公開(kāi)招標、價(jià)格談判、集中掛網(wǎng)、定點(diǎn)生產(chǎn)、按國家現行規定采購這五種方式?！秶医M織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》則進(jìn)一步明確，“根據每種藥品入圍的生產(chǎn)企業(yè)數量分別采取相應的集中采購方式：入圍生產(chǎn)企業(yè)在3家及以上的，采取招標采購的方式；入圍生產(chǎn)企業(yè)為2家的，采取議價(jià)采購的方式；入圍生產(chǎn)企業(yè)只有1家的，采取談判采購的方式”。

此外，我國近年來(lái)一直強調藥品和醫用耗材招采合一，落實(shí)醫院的采購主體地位，鼓勵以醫聯(lián)體等各種形式開(kāi)展議價(jià)，降低藥品及醫用耗材價(jià)格。由于醫用耗材品類(lèi)多、品規雜、臨床使用習慣差異大，目前，對于用量較大、品牌較多、臨床使用較廣泛的產(chǎn)品，絕大多數省級集中采購項目都采用了直接掛網(wǎng)的模式，掛網(wǎng)價(jià)成為產(chǎn)品的“入市門(mén)檻”，然后以地市、醫聯(lián)（共）體、醫療機構為單位進(jìn)行議價(jià)。隨著(zhù)互聯(lián)網(wǎng)、大數據信息平臺的完善，“直接掛網(wǎng)+議價(jià)談判”的采購模式將在醫用耗材集中采購領(lǐng)域得到更廣泛應用。

GPO將獲得發(fā)展

從美國GPO百余年的發(fā)展歷程看，按病種付費制度催生并推動(dòng)了GPO的繁榮。我國當前的醫保制度改革明確，按病種付費將是重要抓手，這也將帶來(lái)我國GPO的發(fā)展。

近兩年，上海、廣東等省、市開(kāi)展了藥品 GPO試點(diǎn)，目前，這一模式擴展到了黑龍江、廣西等省份，且有進(jìn)一步擴大的趨勢。這種由政府主導的藥品GPO，正在不斷探索中為藥品集中采購的完善積累經(jīng)驗。

按照目前趨勢，以市場(chǎng)為主導的第三方GPO將在未來(lái)出現，且會(huì )分化出以醫聯(lián)體、醫療機構、零售藥店、流通企業(yè)、PBM（Phar macy Benef i t Management，藥品福利管理）組織等為主體的多種采購方式。醫用耗材細分領(lǐng)域眾多，專(zhuān)業(yè)性較高，用量相對于藥品來(lái)說(shuō)更低，因此更適合由第三方GPO進(jìn)行采購，GPO的春天將至。